רשלנות רפואית – טעות באבחון מחלה

תגובות 0 על ידי ב פסקי דין
26 בפברואר 2014
פסק הדין ניתן ב-יום שני 16 נובמבר 1998
ערעור אזרחי  3264/96
ערעור אזרחי  3709/96
1. קופת חולים כללית
2. פרופ' אורי רייכנטל
נגד
1. אלמונית באמצעות אפוטרופסיה החוקיים
לפי צו בית-משפט: יצחק קציר ורות טברישק
2. אלמוני בשם המשיבים 1ו-2: עו"ד נעמי אלסטר
3. ד"ר יצחק אברהמי    ע"א 3264/96
1. אלמונית באמצעות אפוטרופסיה החוקיים
לפי צו בית-משפט: יצחק קציר ורות טברישק
2. אלמוני בשם המערערים: עו"ד נעמי אלסטר
נגד
1. קופת חולים כללית
2. פרופ' אורי רייכנטל
3. ד"ר יצחק אברהמי    ע"א 3709/96
בבית-המשפט העליון בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים
[16.11.1998]
לפני השופטים ת' אור, ט' שטרסברג-כהן, י' אנגלרד
פסק-דין
השופט ת' אור
עיקרי העובדות וההליכים
1.   בפנינו שני ערעורים על פסק-דינו של בית-המשפט המחוזי בחיפה, ובו נקבעה אחריות המערערים בע"א 3264/96 – קופת חולים של ההסתדרות הכללית (להלן – קופת חולים) וד"ר רייכנטל (להלן – רייכנטל) – לנזקים שנגרמו לאלמונית (להלן – התובעת) עקב טיפול רפואי, כולל ניתוח וטיפולים אחרים, אשר ניתנו לה על-ידי רייכנטל ועל-ידי הפתולוג ד"ר זנדבק (להלן – זנדבק). רייכנטל וזנדבק שניהם עובדים של קופת חולים, והיא אחראית באחריות שילוחית להתרשלותם. בפסק-הדין חויבו רייכנטל וקופת חולים בתשלום פיצויים שאותם קבע בית-המשפט. התביעה נגד נתבע נוסף, הרדיולוג ד"ר אברהמי, וכן הודעה לצד שלישי שנשלחה אליו על-ידי הנתבעים – נדחו.
בע"א 3264/96 מערערים רייכנטל וקופת חולים על חיובם בפיצויים, וכן, לחלופין, על שיעור הפיצויים שבהם חויבו. כן הם מערערים על דחיית התביעה נגד ד"ר אברהמי, ודחיית הודעה לצד שלישי ששלחו לו.
בע"א 3709/96 מערערת התובעת על מיעוט הפיצויים שנפסקו לה.
פסק-דין זה מתייחס לשני ערעורים אלה.2.   עיקרי השתלשלות העובדות הצריכים לעניין, כפי שאלה תוארו בפסק-דינו של בית-המשפט המחוזי, הם כמפורט להלן:
התובעת, ילידת 1947, פנתה באופן פרטי ביום 7.7.1986 לרייכנטל, אשר הינו רופא נירוכירורג, בשל תופעות של כאבי ראש, סחרחורות, קשיי שיווי משקל, לחץ בראש וטשטוש ראייה, תופעות שהחלה לסבול מהן כחודשיים קודם לכן.
רייכנטל בדק אותה בדיקה קלינית, מצא פפילדמה – בצקת פטמות – בעיניה, וביקש לבצע עוד באותו יום צילום C.T. בבית החולים אסותא. לאחר קבלת הצילום ובדיקתו, עוד באותו ערב, הגיע רייכנטל למסקנה כי התובעת סובלת מתהליך תופס מקום באונת הרקה הימנית של המוח. בעדותו מסר, כי כשעיין בצילומים נראה לו התהליך כמו גידול, כמו גליומה. בתצהירו הסביר, כי לפי הבנתו היה צורך ברור לנתח את התובעת כדי לסלק את הגידול ולשחרר את הלחץ.
התובעת אושפזה למחרת בבית החולים בילינסון. ב-17.7.1986 עברה ניתוח במוחה במחלקה הנירוכירורגית של בית החולים בילינסון. בניתוח שבוצע על-ידי רייכנטל, נכרת שליש מהאונה הרקתית הימנית במוחה. האבחנה הפתולוגית שנעשתה ברקמה הפגועה הייתה, כי מדובר בתהליך גידולי בעל ממאירות בשם אסטרוציטומה דרגה 2. לאור אבחנה פתולוגית זו, קיבלה התובעת טיפול בהקרנות.
כשנתיים לאחר הניתוח, הורע מצבה של התובעת. בעקבות זאת פנתה לבית החולים בילינסון, לפרופסור שליט מבית החולים הדסה ירושלים, לפרופסור סהר בבית החולים תל השומר, ובעצת רייכנטל, ששהה אותו זמן בניו-יורק ואשר אליו הועברו צילומים שנעשו בינתיים, נסעה התובעת עם בעלה לניו-יורק.
בדיקת C.T. שנעשתה לתובעת ביום 21.8.1988 בבית החולים בילינסון, טרם הנסיעה לניו-יורק, סוכמה על-ידי המפענח ד"ר חפץ, לאחר תיאור המימצאים, בציון כי מדובר קרוב לוודאי באסטרוציטומה מולטיפוקלית. בדיקת MRI שנעשתה ב-25.8.1988 בבית החולים אסותא, אף היא טרם הנסיעה לניו-יורק, סוכמה על-ידי פרופסור תדמור, לאחר תיאור המימצאים, כך:
"המדובר בתהליך מצר מקום באונה מצחית שמאלית עם בצקת ניכרת; אין לשלול פיזור או התפשטות התהליך הקודם, אולם יש להביא בחשבון תגובה משנית להקרנות".ב-25.9.1988 (מעל שנתיים לאחר הניתוח שבוצע בבית החולים בילינסון ב-17.7.1986), אושפזה התובעת בבית החולים האוניברסיטאי של ניו-יורק. בגיליון הקבלה מצוין, כי אלמונית הייתה במצב טוב עד לפני שלושה שבועות עת הופיעו מחדש סימנים של כאבי ראש, בחילות וקשיים בדיבור. C.T. שבוצע הראה סימנים פוסט-ניתוחיים ונגע בלתי מזוהה באונה טמפורלית שמאלית. האבחנה המבדלת שצוינה בגיליון הקבלה היא: גידול לעומת נמק מהקרנות. עוד צוין, כי MRI עם חומר ניגודי מראה שמדובר בגידול. הפרוצדורה שביקשו רופאי בית החולים לבצע היא ביופסיה מונחית C.T. של גידול (C.T. guided biopsy of tumor).
הביופסיה בוצעה ונשלחה לבדיקה פתולוגית. בדוח הפתולוגי שנערך ב-7.10.1988, מצוין כאבחנה פרה-ניתוחית: גידול במוח. האבחנה הרשומה בדוח הפתולוגי עצמו היא, כי מדובר באסטרוציטומה דרגה 2-3. על הדוח חתום ד"ר דגלס סי. מילר (להלן – מילר).
ב-17.10.1988 ערך מילר תיקון לדוח הנ"ל והוציא דוח פתולוגי חדש. בדוח החדש מצוין, כי בדיקה מחודשת של המקרה יחד עם צביעות נוספות (למיאלין ולאקסונס) מגלה פרספקטיבה שונה מהותית על המקרה. האבחנה המתוקנת הינה, כי מדובר בתהליך דמיאלינטיבי, המזכיר פלאק של טרשת נפוצה, ובלשון המסמך:
“Demyelinating process, suggestive of multiple Sclerosis type plaque”.
(תהליך דמיאלינטיבי או מחלה דמיאלינטיבית – הם תהליך של הרס המיאלין שהינו חומר העוטף את סיבי העצב. הסיבה השכיחה ביותר לדמיאליניזציה היא טרשת נפוצה, שהינה מחלה אימונולוגית-חיסונית).
בסופה של ההערה המופיעה בסיום המסמך המתקן, מציין מילר כי הפירוש הנוכחי כמחלה דמיאלינטיבית מעלה שאלה האם הדיאגנוזה הראשונה של אסטרוציטומה שנעשתה ביחס למקום אחר במוח שנים מספר קודם לכן, הייתה נכונה.
הרופא מוסיף, כי נראה לו שאינטרפרטציה שגויה דומה לזו שאירעה אצלו ב-1988 ייתכן שקרתה לפני כן, וכי האבחנה של המחלה כטרשת נפוצה תואמת כנראה גם את המימצאים מ-1986. עוד נאמר שם, כי מקרים כאלה שבהם נגעים שמבחינה קלינית ורדיולוגית נחשבו לגליומות, בעוד בדיקה פתולוגית הראתה שהינם פלאקים של טרשת נפוצה, תוארו בספרות. הרופא מסיים בהערה, כי יש לבדוק מחדש את הביופסיה המקורית כשאפשרות זו מובאת בחשבון.

מילר בדק את הסליידס המקוריים מישראל המתייחסים לבדיקה שנערכה ב-1986. לדבריו, הסליידס מראים רקמת מוח וחומר לבן עם נגע זהה לזה שנראה אצל התובעת לאחרונה בניו-יורק. מסקנתו היא, שכמו במימצא של המקרה שנבדק על-ידיו בניו-יורק ב-1988, גם המימצא אצל התובעת ב-1986 היה של טרשת נפוצה, כששני הנגעים – זה שנמצא ב-1986 וזה שנמצא ב-1988 – מהווים נגעים של טרשת נפוצה. מכאן, שמה שסברו ב-1986 שהוא גידול, לא היה אלא סימפטום של מחלת הטרשת הנפוצה.
כאן המקום להבהיר, כי קיימת טרשת נפוצה מסוג נדיר הידועה כ"טרשת מחקה גידול". המיוחד בצורתה של מחלה זו, המכונה גם "טרשת נפוצה צרברלית", היא שהקליניקה שלה ואמצעי ההדמיה מצביעים כולם על אסטרוציטומה (משפחה של גידולי מוח). ניתן לאבחן את המחלה על-אף הדמיון לגידול ממשפחת האסטרוציטומה על-ידי בדיקה פתולוגית של ביופסיה הנלקחת ממוחו של החולה על דרך צביעה (למיאלין ולאקסונס). בדיקה כזו נערכה לחתכים מ-1988 שנמסרו לבדיקה ואובחנה טרשת נפוצה. בדיקה כזו לא היה ניתן לבצע ב-1988 לחתכים מ-1986, כי לטענת הנתבעת לא נותר בבית חולים בילינסון חומר המאפשר את ביצועה.
עם זאת, על סמך כלל נתוני המקרה, הגיע מילר למסקנה שגם ב-1986 סבלה התובעת מטרשת נפוצה, ולא מגידול. הוא ביסס את דבריו על הדמיון הרב שבין הסליידים של שני המקרים. ההגדרה הקלינית של טרשת נפוצה מוגדרת כמצב שבו מופיעים לפחות שני נגעים (דהיינו רקמות חולות) שונים, במקומות ובזמנים שונים. נגע של טרשת נפוצה ידוע כפלאק (plaque). מילר ציין, שהפלאק הראשון אצל התובעת הופיע באונה הימנית הטמפורלית ב-1986 והשני בשטח הפרונטלי השמאלי ב-1988.
3.   בית-המשפט המחוזי ניתח ביסודיות ובהרחבה את העובדות ואת חוות-הדעת שבאו בפניו, ובא למסקנה שיש לסמוך על מסקנתו כאמור של מילר, מומחה בעל שם. דעתו של מילר נתמכת גם בעמדת מומחי התביעה, פרופסור רכס וד"ר רוזנמן. לדעתי, אין עילה כי נתערב במימצא זה, דהיינו שב-1986 מה שסבלה ממנו התובעת לא היה גידול אלא טרשת נפוצה. אם כך הדבר, הניתוח להסרת שליש האונה הרקתית הימנית של התובעת שבוצע ב-1986 בבית חולים בילינסון, וההקרנות שבוצעו בעקבות האבחנה הפתולוגית שניתנה ב-1986, לא היו הטיפול המתאים. כל נזק שנגרם בעקבות טיפולים אלה, לא היה בו לרפא את התובעת מהמחלה שממנה סבלה באמת, והוא נגרם לה רק בשל היעדר אבחנה נכונה של המחלה שממנה סבלה ב-1986.
אכן, את תביעתה ביססה התובעת על הניתוח וטיפולי ההקרנה אשר נעשו בה שלא לצורך, ועל הנזקים שנגרמו לה עקב כך. התובעת הוסיפה וטענה, כי רק עקב התרשלות

רפואית של רייכנטל, זנדבק ואברהמי לא אובחנה מחלתה (טרשת נפוצה), וכי הניתוח שנעשה בראשה והטיפול בהקרנות שקיבלה, על כל תוצאותיהם המזיקות, הינם תוצאה של התרשלות זו.
כאמור, בית-המשפט קבע כי רייכנטל וזנדבק אכן התרשלו. בגין רשלנות רייכנטל חויבו רייכנטל וקופת חולים בתשלום פיצויים לתובעת, ובגין רשלנות זנדבק, אשר לא נתבע על-ידי התובעת, חויבה קופת חולים. את התביעה נגד אברהמי דחה. אדון תחילה בערעור רייכנטל וקופת חולים על הקביעה כי רייכנטל התרשל, לאחר מכן אדון בשאלת התרשלותו של זנדבק. אם יידחה הערעור בדבר אחריותם של שני אלה, או של אחד מהם, יהיה צורך להכריע בחלק הערעור האחר של רייכנטל וקופת חולים, והוא כי אברהמי התרשל גם הוא; ואם התשובה לכך תהיה חיובית – מהי חלוקת האחריות הראויה בין רייכנטל וקופת חולים מצד אחד, לבין אברהמי מצד אחר. לאחר הכרעה בערעור בשאלות הנוגעות לאחריות, אדון בערעורים ככל שהם נוגעים לגובה הפיצויים.
אחריות רייכנטל
4.   העובדות החשובות להכרעה בשאלת אחריותו של רייכנטל, אשר בחלקן נזכרו לעיל, אלו הן:
א.   ב-1986, כשפנתה אל רייכנטל, סבלה התובעת ממחלת "טרשת נפוצה המחקה גידול". מבחינה ויזואלית לא ניתן היה להבחין בכך. מדברי רייכנטל עצמו ניתן ללמוד, שיוכל להבחין בין רקמה חולנית לרקמה בריאה, אך לא יוכל לזהות את התהליך ברקמה שאותה זיהה כלא בריאה. מה שברור היה, כי אצל התובעת נתגלה במוח תהליך תופס מקום. הערכתו הייתה, שהמדובר בגידול ממאיר, המהווה תופעה שכיחה במקרה של תהליך תופס מקום. רייכנטל סבר גם שכדאי שהטיפול שעליו המליץ – ניתוח להוצאת הגידול – יבוצע במהירות בשל הלחץ התוך-גולגלתי העלול לפגוע בראייה.
ב.   אין חולק שבמקרה של לחץ תוך-גולגלתי, כתוצאה מתהליך תופס מקום, צפויות תופעות מסוכנות לחולה ויש צורך בטיפול נמרץ לסילוק תופעה זו. עם זאת, יש לזכור שאף שבתהליך כאמור מדובר בהרבה מקרים בגידול, לעתים התהליך תופס המקום הינו תוצאה של דימום, ובמקרים נדירים גם דלקת או טרשת נפוצה יכולות להתבטא בצורה של תהליך תופס מקום. אשר-על-כן, על רופא המקבל חולה הסובל מתהליך כזה, ליצור אבחנה מבדלת לכל ארבע האפשרויות הנזכרות. "אבחנה מבדלת" כוונתי בענייננו – רשימה של אבחנות אפשריות ביחס למה שהחולה סובל ממנו.

במילים אחרות, צריך לתת את הדעת לאפשרות קיומה של כל אחת מאבחנות אלה, אלא אם נשללה.
ג.   ה"טרשת הנפוצה מחקה גידול" הוכרה בספרות הרפואית שנים לפני 1986. הוצגה בפני בית-המשפט ספרות רפואית בנושא זה, והעיד על כך מילר. על-פי ספרות זו, טרשת נפוצה צריכה להיות מובאת בחשבון כאבחנה מבדלת בחולים שבהם מופיעה הפרעה מוחית הנראית במימצאי ה-C.T. כגידול מוחי, וזה היה המצב הרפואי כבר ב-1982.
ד.   המקרים שבהם תהליך תופס מקום יתגלה כטרשת נפוצה אינם רבים, אך אין מדובר בתופעה זניחה. על-פי נתונים שמסר מילר, בבית החולים שבו הוא עובד רואים כחמש מאות מקרים של אסטרוציטומה בשנה, וזוהו עשרים מקרים כמו המקרה של התובעת בתקופה של 6-7 השנים בטרם מתן עדותו. מדובר אפוא בכ-0.6% של המקרים, שבהם מתברר לאחר בדיקה מתאימה שלא בגידול היה מדובר אלא בטרשת נפוצה.
ה.   בעת שפנתה אליו התובעת לא ידע רייכנטל על קיום דמיון במימצאים הקליניים של גידול ושל טרשת נפוצה הלובשת צורה צרברלית. על-כן, הוא לא הביא בחשבון קיום אפשרות של "טרשת נפוצה מחקה גידול" אצל התובעת. הוא לא הכיר את הספרות הרפואית בנושא זה. מכיוון שאפשרות כזו לא הייתה לנגד עיניו, היא לא נשקלה כלל על-ידיו והוא לא סבר שיש צורך לנקוט צעדים כלשהם על-מנת לאמת אפשרות זו או לשוללה. כך, הן במובן זה שלא עיכב את הניתוח קודם שיבדוק שמא אין מדובר בגידול אלא בטרשת נפוצה; והן במובן זה שגם לאחר הניתוח לא ביקש לבצע את הבדיקה המתאימה על-ידי צביעה, שתלמד אם המקרה הוא מקרה של טרשת נפוצה.
ו.   את ניתוח התובעת ביצע רייכנטל תשעה ימים לאחר שפנתה אליו. במהלך תקופה זו ניתן היה לבצע, קודם הניתוח עצמו, ביופסיה ובדיקה של הרקמה באמצעות צביעה, אשר תגלה אם אין מדובר בטרשת נפוצה. ביופסיה גם היא ניתוח ויש עמה סיכונים. אך אלה קטנים משמעותית מסיכוני הניתוח של הוצאת הרקמה הנגועה, ותוצאותיה של הביופסיה עשויות היו למנוע את הניתוח שיש עמו נזק בלתי הפיך לתובעת.
על רקע עובדות אלה וכלל הנסיבות, האם הוכחה התרשלות רייכנטל?
5.   ראינו שרייכנטל לא ידע על קיומה של האפשרות, כי מה שנראה לו כגידול ייתכן שהוא "טרשת מחקת גידול". הוא לא ידע על כך, וממילא לא סבר שעליו לערוך

אבחנה מבדלת, בניסיון לשלול את העובדה שהמקרה של התובעת הינו מקרה טרשת נפוצה. הוא לא ביקש לבדוק זאת, לא קודם שערך את הניתוח ולא לאחריו, קודם שעברה התובעת טיפול בהקרנות.
בא-כוח קופת חולים סבר שאין לבוא על כך בטרוניה אל רייכנטל, כבר מהטעם שגם מומחים ישראלים אחרים אשר העידו בפני בית-המשפט לא נתקלו בתופעה זו, אשר בשנת 1986 לא הייתה מוכרת דייה בעולם הרפואה.
אכן, אין לדון את רייכנטל על-פי מצב הרפואה במועד מאוחר למועד הרלוונטי שבו נדרש לטפל בתובעת. מצב המדע הרפואי בעת מעשה הוא החשוב, ולא המדע הרפואי כעבור זמן. יש לזכור, שמדע הרפואה הינו מדע דינמי מתקדם. הרפואה של היום אינה הרפואה של לפני 100, 50, 20 שנים או אף לפני שנים מספר. אחת המסקנות המתחייבות מכך היא, שכשאנו דנים בטענה שרופא התרשל, יש תמיד לזכור את המועד שבו התנהג הרופא את אותה התנהגות שבגינה מיוחסת לו הרשלנות. אין לזקוף לחובתו שלא ידע לפני עשר שנים את מה שיודע מדע הרפואה היום אך לא ידע אז. מקרה רגיל הוא במשפטים בגין רשלנות רפואית, שדרך הטיפול או תרופה אשר הפכו נחלת הכלל ביום הדיון, לא היו ידועות כלל שנים מספר קודם לכן, או שטרם הוכרו אז כדרכי טיפול ראויות או מותרות.
מצד אחר, בהתחשב בכך שמדע הרפואה הינו מדע דינמי המתפתח כל העת, חובה על רופא שלא לשקוט על שמריו ולהיות ער להתפתחויות הרפואה בתחומי התמחותו. עליו להתעדכן בידע כזה כדי שזה ישרת אותו בעת הצורך (ע"א 323/89 פ' קוהרי ואח' נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות (להלן – פרשת קוהרי [1]), בעמ' 172 מול אות השוליים ה).
אכן, במסגרת ידע עדכני הנדרש מרופא, אין לדרוש ממנו שידע את כל שניתן לדעת בתחום המסוים שבו הוא עוסק. אי-ידיעה של מאמר פלוני שפורסם זמן קצר קודם לכן, לא תהווה רשלנות. אך אם יתעלם מסדרה של מאמרים ואזהרות בספרות הרפואית, אשר כל רופא העוסק בתחומו, המבקש באופן סביר להתעדכן בספרות הרפואית, היה ער להן, תהיה זו רשלנות. קשה לקבוע את גבולותיה של חובת ההתעדכנות, גבולות אשר יצביעו על קו חד וברור בין מקרים שבהם תקוים החובה לבין מקרים שבהם תופר. דומה, שככל שמדובר בחידוש בעל חשיבות רבה יותר, אשר פורסם באופן בולט בספרות רפואית בעלת משקל, וככל שיש בחידוש למנוע סכנה גדולה יותר לבריאות, כן תגדל הנטייה לקבוע רשלנות עקב אי-התעדכנות בחידוש זה על-ידי הרופא.

6.   אם נחזור לענייננו, נראה לי שיש לאמץ את מסקנת בית-המשפט המחוזי, כי בהסתמך על מאמרים אשר פורסמו לפני 1986 ניתן לקבוע כי היה דיווח בספרות הרפואית בתחום הנירולוגי והנירוכירורגי על מקרים שבהם טרשת נפוצה "התנהגה", קלינית ורדיולוגית, כגידול, ועל-כן הומלץ להעמיד "טרשת המחקה גידול" כאבחנה מבדלת. מדובר בניסיון רפואי שנצבר והובא לידיעת הרופאים העוסקים באותו תחום. על-פי קביעת בית-המשפט המחוזי, לכל המאוחר ב-1982 היה ריכוז של פרסומים על יסוד מקרים שנחקרו ואשר הצביעו על תופעה זו ברורות, תוך אזהרה המופנית כלפי רופאים לבל יימנעו מלהתחשב בה.
ברי, שאם אין מדובר בגידול אלא בטרשת נפוצה, כל אותם טיפולים קשים ופוגעים של ניתוח והקרנות אינם דרושים וניתן להימנע מהם. על-כן, המדובר בידע בעל חשיבות רבה לטיפול במי אשר מתגלה אצלם תהליך תופס מקום בגולגולת, אשר מן ההכרח שהמבקש להתעדכן בתחום הנירולוגיה והנירוכירורגיה יהיה מודע לו, וייתן לו את המשקל המתאים.
7.   לאמור לעיל יש להוסיף, כי חובתו של רופא היא לא רק להסתמך על הידע הרפואי הקיים ועל העובדות המתגלות בפניו. כשמתעורר הצורך, עליו לחקור, לדרוש ולברר כדי לגלות את כלל העובדות הרלוונטיות הצריכות לעניין האבחון המתאים ולעניין דרך הטיפול ההולמת. על כך נאמר בע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל [2], בעמ' 289:
"במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון…

ובמלים אחרות, לא די בהתנהגות של הרופא על-פי העובדות שלפניו. לעתים נדרשת ממנו התנהגות אקטיבית, דהיינו לדרוש ולחקור, כדי לקבל את תמונת מצבו של החולה במלואה".

בענייננו, רופא סביר, אשר היה מודע לקיום אפשרות שהתובעת סובלת מטרשת נפוצה, יכול היה לערוך ביופסיה, תוך הנחיה שהבדיקה הפתולוגית תיעשה תוך צביעה של הרקמה הנבדקת, כך שניתן יהיה לאבחן אם מדובר בטרשת נפוצה אם לאו. בדיקה כזו היה בה לשלול את ההנחה שמדובר בגידול.
8.   בשאלה אם בנסיבות המקרה היה מקום לערוך ביופסיה, נתגלעה מחלוקת עזה בין הצדדים. בית-המשפט קבע שהיה מקום לעורכה והניתוח שבוצע על-ידי רייכנטל בלי עריכת ביופסיה מוקדמת מהווה התרשלות אשר גרמה לנזקיה של התובעת עקב הניתוח והטיפולים בהקרנות.
על-כן, השאלה שבה עלינו להכריע כאן, היא זו: לו ידע רייכנטל את דבר קיום "טרשת מחקה גידול", וכי יש לברר אם המקרה של התובעת אינו של טרשת כזו, האם היה עליו, כרופא סביר, לבצע ביופסיה קודם שביצע את הניתוח?
9.   בית-המשפט הגיע למסקנה, שבמאזן השיקולים הרלוונטיים היה על רייכנטל לבצע ביופסיה קודם ביצוע הניתוח. מצד אחד היה לחץ תוך-גולגלתי עם חשש לפגיעה בראייה, אם לא יסולק גורם הלחץ. מצד אחר, ביצוע הניתוח ללא בירור נוסף, באמצעות ביופסיה, יכול היה להביא לנזק ניכר אשר ניתן למונעו. בנסיבות המקרה, היה ניתן להפחית את הלחץ על-ידי טיפול בסטרואידים וכך נעשה. פרט לכך, מתברר שניתן היה לעכב את ביצוע הניתוח למשך תשעה ימים. אומר בעניין זה בית-המשפט המחוזי:
"משהוברר שניתן לחכות לפחות תשעה ימים עד לביצוע הניתוח הגדול (הוא משך הזמן בו שהתה התובעת בבית החולים טרם נותחה), לא היה כל קושי מבחינת דחיפות או זמן לבצע ביופסיה כזו. נראה לי נכון להניח כי לו היה רייכנטל ער לאפשרות קיום תהליך דימינולטיבי הנראה כגידול, גם אם כעניין נדיר, היה נוקט בצעדים הנ"ל בנסיבות מקרה זה והיה שוקל אם הפפילדמה הינה חמורה או מתונה יחסית והאם ניתן לפעול לשחרור הלחץ בדרך שאינה ניתוחית, כפי שהיה עליו לעשות".
עמדה זו מקובלת עליי. חשוב לזכור, שקביעת בית-המשפט המחוזי אינה בגדר חוכמה שלאחר מעשה. עובדה היא, שכשמצב דומה בא בפני מילר ב-1988, והועלתה האפשרות שהמימצאים אצל התובעת מצביעים על טרשת נפוצה, בוצעה ביופסיה תוך צביעה כנדרש, קודם הניתוח. כך נתגלתה הטרשת הנפוצה ונחסכו ניתוח והקרנות נוספים. יוצא, שמדובר בפעולה סבירה, אשר ננקטה כשהיה מצב דומה לזה שבו היה

נתון רייכנטל, אלא שזו לא בוצעה על-ידי רייכנטל, כנראה, רק בשל היעדר מודעות אצלו לאפשרות שמדובר במקרה של טרשת נפוצה.
10.   למען השלמות יש להזכיר עניין נוסף. אפילו אם היה מקום לבצע את הניתוח ב-1986, בגלל דחיפותו, ללא בדיקת ביופסיה קודם לכך, וזאת בניגוד לאמור לעיל, לא ברור למה לא נעשתה בדיקת הצבע לחומר שהוצא בעת הניתוח, קודם שבוצעו בתובעת ההקרנות. לו נעשתה בדיקה זו אז, ניתן היה לגלות שמדובר בטרשת נפוצה, כי הניתוח היה מיותר, וכן – וזאת אני מבקש להדגיש כאן – שאין צורך בהקרנות אשר ניתנו על בסיס ההנחה שמדובר בגידול. רייכנטל עצמו אישר, שלו היה מתברר בבדיקה שאין מדובר בגידול, לא היו נעשות הקרנות (בעמ' 289). למה אפוא לא ביקש לאחר הניתוח שתיבדק הרקמה שהוצאה מהגולגולת וייקבע מה טיבה? הלא בכך היה מונע חלק גדול מנזקה של התובעת. התשובה לכך היא, כמובן, שהוא, בשל התנהגותו הרשלנית, לא היה מודע לאפשרות שייתכן שמדובר בטרשת נפוצה.
11.   סיכומם של דברים בנקודה זו הוא, שאין להתערב בקביעת בית-המשפט המחוזי, כי רייכנטל התרשל בנסיבות המקרה. התרשלות זו התבטאה בכך שלא ערך אבחנה מבדלת ביחס לטרשת נפוצה, ובכך שעקב אי-התעדכנות כנדרש מרופא בתחום התמחותו לא היה מודע לקיומה של אפשרות שמחלתה של התובעת היא טרשת נפוצה. על רקע זה, הוא התרשל גם בכך שלא ביקש לבצע לתובעת ביופסיה עם צביעה מתאימה קודם הניתוח, היות שלו בוצע הדבר היו נחסכים הניתוח וההקרנות. רייכנטל התרשל נוספות, בכך שלא ביצע בדיקה באמצעות צביעה של הרקמה שהוצאה בניתוח, בדיקה שלו נעשתה הייתה מגלה כי מדובר בטרשת נפוצה והייתה מונעת את ביצוע ההקרנות, על כל נזקיהן הנוספים.
אחריותה של קופת חולים מכוח אחריותה השילוחית להתרשלותו של זנדבק
12.   זנדבק, אשר שימש מנהל המכון הפתולוגי בבית החולים בילינסון מ-1980 עד 1992, ביצע את הבדיקה הפתולוגית הן בחתך הקפוא והן בחתך הסופי. בתור פתולוג, לחוות-דעתו בנושא האבחון הנכון יש משקל מיוחד.
מסתבר, שזנדבק התרשם מהחתכים שמדובר בגידול ולא ביצע את הצביעות המיוחדות לגבי חתכי 1986, שעל-פיהן ניתן לאשר קיום תהליך דמיאלינטיבי או להפריכו, ובמילים אחרות – אם מדובר בטרשת נפוצה אם לאו.
מסתבר, שגם זנדבק, כמו רייכנטל, לא היה מודע לספרות המקצועית הנוגעת ל"טרשת מחקה גידול". מסתבר עוד, כפי שקבע בית-המשפט המחוזי, שהיו

אינדיקציות לאפשרות שמדובר בטרשת נפוצה. בחתכים נמצא ריבוי של מקרופגים, דבר אשר זנדבק אישר שהינו אופייני לטרשת נפוצה וכן ריבוי אסטרוציטים האופייני אף הוא לתהליכים נוספים פרט לגידול. אכן, על רקע זה היה מקום שלא לדבוק בגירסה שמדובר בגידול ללא בדיקה נוספת. גם מדבריו של זנדבק עצמו עולה, שריבוי מקרופגים ושגשוג אסטרוציטים בחתכים של 1986 העלה את הצורך באבחנה מבדלת בין גידול לטרשת נפוצה. עוד עולה מדבריו (בעמ' 192), שייתכן שבדיקה על-ידי צביעה הייתה עוזרת לפענוח.
נראה לי, שעל רקע כל אלה אין להתערב במסקנת בית-המשפט המחוזי, כי התרשלותו של זנדבק הינה בכך שבבדיקה שערך בחתך שהומצא לו, לא העלה אבחנה מבדלת למחלה דמיאלינטיבית ולא ערך את הצביעות המתבקשות מכך. על-כן, קביעתו הפסקנית כי מדובר בגידול, ללא עריכת אבחנה ובדיקה כאלה, נגועה ברשלנות.
אמנם, מדובר ברשלנות אשר אירעה לאחר שהניתוח כבר בוצע. על-כן, אין קשר סיבתי בין רשלנות זו לבין נזקי הניתוח של התובעת ב-1986. אך יש קשר בינה לבין הנזק אשר נגרם כתוצאה מההקרנות.
אכן, נראה לי שלכל טענות קופת חולים נגד קביעת התרשלותו של זנדבק מצויה תשובה בפסק-דינו של בית-המשפט המחוזי. אשר-על-כן, דין חלק זה של הערעור להידחות.
אחריות אברהמי
13.   אברהמי ביצע את האבחנה הרדיולוגית לצילום C.T. שבוצע בתובעת טרם אשפוזה. באבחנה לא הסתפק רק בתיאור המימצאים, וקבע גם את המימצא "מתאים לגליומה". בכך, לטענת התובעת, התרשל, שכן הטה את מחשבת הקליניקאי והביא לשלילת אפשרות אחרת.
על סמך ראיות שבאו בפניו, קבע בית-המשפט שידוע הוא שרדיולוג המפענח צילומי C.T. יכול למסור את המימצאים שבצילום וכל קביעה שלו לגבי המסקנה הסופית – האבחנה המבדלת – היא בדרך השערה, וכך מתייחסים לכך הקליניקאי והפתולוג. רק האבחנה של הפתולוג היא התשובה הדפניטיבית הקונקרטית האחרונה. מסתבר גם, שבפועל רייכנטל לא פעל כפי שפעל על סמך אותה הערכה של אברהמי. כפי שהעיד, מתשובת ה-C.T. הוא מצפה לתיאור מצב כשכל השאר אינו רלוונטי, ולשם כך קיים פתולוג.

אשר-על-כן, קביעתו של אברהמי כי ה-C.T. "מתאים לגליומה" לא הייתה אלא בגדר השערה שביטאה את המסקנה השכיחה, וכך מובן הדבר על-ידי בעלי המקצוע, היודעים שאת האבחנה המבדלת בכגון דא יכול לבצע הפתולוג, ולא הרדיולוג. כך הובן הדבר על-ידי רייכנטל, וברור שלאמירתו הנ"ל של אברהמי לא הייתה השפעה על פעולותיו של רייכנטל.
אשר-על-כן, בדין נדחו התביעה והודעת צד ג' נגד אברהמי.
גובה הנזק
14.   נכותה של התובעת היא בעיקר בתחום הקוגניטיבי והאסתטי, כשבתחום הקוגניטיבי מצביעים המבחנים הנירופסיכולוגיים על הפרעה קורטיקלית גלובלית עם הפרעות קשות במיוחד בזיכרון המילולי, ביכולת הקשב והריכוז. מצב זה של התובעת נובע הן מהרחקת האונה הטמפורלית והן מאפקט מאוחר של ההקרנות שקיבלה למוח לאחר הניתוח. כך לפי חוות-דעתו של פרופסור רכס, מומחה מטעם התובעת, אשר בית-המשפט ראה לסמוך עליו. במצבה זה, קשה לנהל עם התובעת שיחה סבירה, דיבורה איטי, אין רצף בדיבורה, וקשריה עם סביבתה נפגעו קשה. התובעת מסוגלת לבצע פעולות יומיומיות פשוטות, אך לא הרבה מעבר לכך, נוכח זאת שרמתה האינטלקטואלית גבולית ובשל קיומה של הפרעה נירופסיכולוגית משמעותית בתפקודה.
כתוצאה מהניתוחים שעברה התובעת התעוותה צורת הגולגולת שלה, ובשל הטיפולים בהקרנות נשרו שערותיה והיא נזקקת לפאה לראשה.
את נכותה העריך בית-המשפט בשיעור 50%, אף זאת בהסתמך על חוות-דעתו של פרופסור רכס. אלא, שנכות זו הינה תוצאה לא רק של הניתוחים וההקרנות שעברה התובעת, אלא גם של המחלה היסודית, דהיינו הטרשת הנפוצה. לדעת בית-המשפט, לא ניתן להפריד ולקבוע בכמה בדיוק תרם כל אחד מהגורמים – הניתוח, ההקרנות או המחלה היסודית – לנכותה של התובעת. אם כי, לדעתו, להקרנות יש חלק עיקרי בגרימת הנכות. בסופו של דבר, בהתחשב בכלל הגורמים והשיקולים, העריך בית-המשפט שחלקה של מחלת הטרשת הנפוצה במצבה של התובעת הוא כ-30%, ומכאן ש-70% מנכותה הקיימת, דהיינו 35% נכות לצמיתות, הם כתוצאה מהטיפולים בניתוח ובהקרנות שעברה התובעת.

התובעת מבקשת בערעורה לערער על מסקנות בית-המשפט לעניין השפעת המחלה היסודית על נכותה. אין, לדעתי, להתערב בנושא זה במסקנותיו של בית-המשפט. אלה מעוגנות בחוות-דעת מומחים אשר באו בפניו, ואותן ראה להעדיף על חוות-דעת אחרות, ואין כל עילה שנתערב בהעדפותיו ובקביעותיו.
15.   רייכנטל וקופת חולים צמצמו את ערעורם בעניין גובה הנזק לנקודה אחת, והיא גובה הפיצוי בגין הנזק הלא ממוני. הסכום שנפסק לתובעת – אשר ביום פסק-הדין הייתה בת 49 שנים, ושנכותה שלה אחראים רייכנטל וקופת חולים היא בשיעור 35% – הינו בסך 300,000 ש"ח, כשמצטרפת אליו ריבית מאז 1986. לפי חישוביו של בא-כוחם של רייכנטל ושל קופת חולים, סכום זה מגיע כיום, בצירוף הריבית, לסכום של כמיליון ש"ח.
אכן, בהתחשב בסכומים הנפסקים בגין נזק לא ממוני בתביעות בשל נזקי גוף, הסכום שנפסק לתובעת הינו על הצד הגבוה. אם נזכור, שאף ללא התרשלות רייכנטל וקופת חולים צפויה הייתה התובעת לסבול עקב הטרשת הנפוצה שבה לקתה, אכן הסכום שנפסק מצדיק התערבות.
לעומת זאת, לתובעת יש טענות מוצדקות בנוגע לפיצוי שנפסק לה בשני נושאים.
16.   כוונתי אינה לסכום הנמוך יחסית שנפסק לתובעת בגין אובדן השתכרות בעבר (20,000 ש"ח) ואובדן כושר השתכרות בעתיד (50,000 ש"ח). התובעת לא יצאה לעבודה לפרנסתה מחוץ לביתה מאז 1972 עד קרות האירועים ב-1986. נוכח עובדה זאת, ספק אם הייתה יוצאת לעבודה כזו. בעניין זה מציין בית-המשפט, שהתובעת לא סיימה בית ספר תיכון, ואף קודם 1986 הייתה בעלת מנת משכל ממוצעת או ממוצעת-נמוכה. לכך יש להוסיף את מחלת הטרשת הנפוצה שבה לקתה. בנסיבות אלה, הסיכוי שתחזור לעבוד לפרנסת משפחתה, אף ללא נזקיה שלהם אחראים רייכנטל וקופת חולים, היה רחוק. עם זאת, בית-המשפט לא היה מוכן לשלול סיכוי כזה לחלוטין. בשל סיכוי זה, שעל-פיו התובעת, לולא המקרה, הייתה עובדת לפרנסתה, ולו באופן חלקי, פסק לה בית-המשפט את הסכומים כאמור. בהתחשב בראיות אשר באו בפני בית-המשפט, פסיקתו בעניין זה סבירה ואין להתערב בה.
שני הנושאים שבהם, לדעתי, קופחה התובעת, נוגעים להוצאות הקשורות בטיפול הרפואי שקיבלה התובעת בארצות-הברית, ושאותן סירב בית-המשפט לפסוק לה; וכן הסכומים שנפסקו לה בגין עזרת צד שלישי בעבר ובעתיד.

17.   התובעת תבעה בעבור עלות נסיעתה לניו-יורק לטיפול רפואי ובעבור הוצאות רפואיות אשר היו לה בקשר לכך. הוצאות אותה נסיעה בשנת 1988 היו כ-20,000 דולר. מתוך סכום זה, 5,000 דולר הוצאו על בילוי בארצות-הברית, לאחר גמר הטיפול שם. ההוצאות בגין הנסיעות לארצות-הברית ובחזרה, ובגין האשפוז, ניתוח הביופסיה וכן הוצאות טיפול אחרות, הגיעו לסכום כולל של 15,000 דולר. בית-המשפט המחוזי דחה את התביעה לכיסוי הוצאה זו, בנימוק שלא הוכח שלא ניתן היה לבצע את הביופסיה בארץ, ואף לא הוכח כי לא היה ניתן להגיע ב-1988 בארץ לאבחנה הפתולוגית הנכונה.
דעתי שונה. רייכנטל הוא שניתח את התובעת ב-1986 וטיפל בה. ב-1988 שהה בארצות-הברית, והמליץ לתובעת לבוא לטיפול בארצות-הברית. שתי בדיקות שעברה התובעת בארץ קודם נסיעתה לארצות-הברית לא העלו את החשד של "טרשת נפוצה מחקה גידול", ולכאורה צפוי היה, על-פי החומר אשר בא בפני בית-המשפט, שההתייחסות אל מחלת התובעת תהיה כאל גידול או כאל תוצאות של ההקרנות שעברה התובעת ב-1986. למעשה, הראשון שאבחן את מחלת הטרשת הנפוצה היה ד"ר מילר בניו-יורק, וספק רב אם לולא הוא הייתה מתגלה המחלה באותו שלב. בנסיבות אלה, נסיעת התובעת לניו-יורק לצורכי טיפול הייתה סבירה, ואף ניתן להניח במידה לא קטנה של ודאות, שנסיעתה לניו-יורק מנעה המשך הטיפול בה, מתוך הנחה מוטעית שיש גידול ממאיר בראשה, על כל הנזק הנוסף שהיה כרוך בכך. לפיכך, הייתי פוסק לתובעת את סכום ההוצאות שהיו לה בגין הנסיעה לניו-יורק.
18.   בגין עזרת צד שלישי בעבר ובעתיד נפסק לתובעת סכום כולל של 40,000 ש"ח. אף כי בפעילות יום יום מתפקדת התובעת ואינה זקוקה לעזרה, בשל מגבלותיה נזקקה ותזדקק לעזרת צד שלישי. בשל התקופה הארוכה שבה נזקקה ותזדקק לעזרה כזו (בשנת 1988 הייתה בת 41 שנים), הסכום שנפסק הינו על הצד הנמוך ומצדיק התערבות.
19.   הנזק הלא ממוני שנפסק הינו בסכום המצדיק התערבות להפחתתו. לעומת זאת, היה מקום להגדיל את סכום הפיצויים בגין הוצאות רפואיות בניו-יורק, ובגין עזרת צד שלישי. נראה לי, שבדרך אומדן, מתקזז הסכום שהיה מקום להפחית מהפיצויים עם הסכום שהיה מקום להוסיף להם. אשר-על-כן, הייתי דוחה את הערעורים בעניין גובה הפיצויים, בהיותם מתקזזים זה מול זה.

התוצאה היא, ששני הערעורים נדחים. בנסיבות המקרה, יישא כל צד בהוצאותיו.

השופטת ט' שטרסברג-כהן
1.   לצערי, אין אני תמימת דעים עם חברי השופט אור, ושלא כמותו, סבורה אני כי דין ערעורם של הנתבעים להתקבל. חיובם בדין הוא בעיניי פרי של חוכמה לאחר מעשה, והרף שהוצב לקביעת אחריותם, הוצב בגובה כה רב, עד שלא רק הרופא הסביר אינו יכול לעוברו, אלא גם הרופא המומחה המובהק ייכשל בכך. המבחן המקובל לעניין קביעת אחריות בגין רשלנות הוא מבחנו של האדם הסביר ובענייננו הרופא הסביר. במבחן זה עומדים לדעתי הרופאים במקרה הנדון, אם לא למעלה מכך.
אבהיר עמדתי.
2.   בשנת 1986 אבחנו הרופאים, פרופ' רייכנטל (נירוכירורג) ופרופ' זנדבק (פתולוג) (להלן – הנתבעים), גידול תוך-גולגולתי אצל המשיבה 1 בע"א 3264/96 (להלן – התובעת). בעקבות אבחנה זו ביצע פרופ' רייכנטל ניתוח שבו נכרת החלק הקדמי (שליש) של אונת הרקה הימנית של המוח, שבה התגלה התהליך החולני. לאחר הניתוח טופלה התובעת בהקרנות.
שנתיים לאחר מכן, ב-1988, חזרה התובעת לסבול מאותן תופעות שמהן סבלה
ב-1986 והפעם מקורן בנגע שפשה באזור הרקה השמאלית של הגולגולת. התובעת יצאה לטיפול בארצות-הברית, שם נעשתה ביופסיה שנבדקה על-ידי הנירופתולוג, פרופ' מילר, שהעיד מטעם התובעת. פרופ' מילר קבע את אותה דיאגנוזה שנקבעה על-ידי הרופאים בארץ ב-1986, דהיינו גידול. אך כעבור ימים מספר, ערך פרופ' מילר בדיקות נוספות בחתך, לאור סימני שאלה שהתעוררו אצלו בשעה שצילם את החומר והכינו לסמינר מחלקתי. בעקבות הבדיקות הנוספות, הגיע פרופ' מילר למסקנה כי טעה באבחנה הקודמת וכי התובעת סובלת מטרשת נפוצה מחקה גידול ולא מגידול, ולפיכך גם הטיל ספק בנכונות האבחנה שנעשתה ב-1986.
בית-המשפט המחוזי קבע, על סמך הראיות שהיו לפניו, כי גם ב-1986 סבלה התובעת מטרשת נפוצה, וכי כישלונם של הנתבעים באבחון מחלה זו נובע מרשלנות. לדעת בית-המשפט המחוזי, התרשל פרופ' רייכנטל בכך שלא העמיד לנגד עיניו את האפשרות של תהליך דמיאלינטיבי (טרשת נפוצה) וקבע דיאגנוזה שגויה, בין השאר, עקב אי-נתינת הדעת לספרות הרלוונטית, שהצביעה על כך שטרשת נפוצה עשויה לתת תמונה של גידול, תופעה הקרויה "טרשת מחקה גידול". עוד קבע בית-המשפט כי פרופ' רייכנטל התרשל בכך שלא ערך ביופסיה אלא בחר מלכתחילה לערוך ניתוח "גדול". לדעת בית-המשפט, אילו נערכה ביופסיה, יש להניח כי הבדיקות המיוחדות לגילוי טרשת נפוצה היו מתבצעות.
אשר לפרופ' זנדבק, מוכן בית-המשפט לקבל, כי פתולוג הבודק חתך קפוא בשעת ניתוח, אינו נדרש לבצע צביעות מיוחדות של החתך כאשר מדובר באירוע ראשון, ללא מידע קודם וללא הצבעת הנירוכירורג על אפשרות של אבחנה מבדלת של טרשת נפוצה. עוד מוכן הוא לקבל כי בבדיקת חתך קפוא כאמור, קשה להבחין בתופעות שיכולות להעלות על הדעת אבחנה מבדלת של טרשת נפוצה. אולם – לדעת בית-המשפט – היו בבדיקת החתך הקבוע שנערכה על-ידי פרופ' זנדבק לאחר הניתוח ולפני הטיפול בהקרנות, מימצאים שהיה בהם כדי להעלות חשד לאבחנות אחרות, אלא שפרופ' זנדבק לא היה ער לכך ולא ערך בחתך את הבדיקות הנוספות שהתחייבו מכך.

דיון
ערעורם של המערערים בע"א 3264/96 נסב על הקביעה שלפיה רובצת לפתחם רשלנות בכך שלא השכילו לעשות אבחנה מבדלת של טרשת נפוצה ולא נתנו דעתם לאפשרות זו וקבעו אבחנה שגויה של גידול.
3.   השאלה העומדת לפנינו היא אפוא אם התרשלו הנתבעים בכך שב-1986 לא העמידו לנגד עיניהם אפשרות של אבחנה מבדלת של טרשת נפוצה. תשובת השופט אור לשאלה זו היא חיובית ויש בה כדי להטיל עליהם אחריות ברשלנות.
דעתי שונה. אני סבורה כי הרופאים לא חטאו ברשלנות: במישור האישי, לא הוכח כי כבר ב-1986 היו אצל התובעת אינדיקציות שונות שהיה בהן כדי להעלות אצל הרופאים חשד לטרשת נפוצה. ובמישור הרפואי הכללי, עולה מחומר הראיות שהיה בפני בית-משפט קמא, כי התופעה של "טרשת מחקה גידול" לא הייתה באותה עת בבחינת ידע רפואי מגובש ומקובל, המצוי בתודעתם של הרופאים המומחים.
4.   מתוך העדויות הרפואיות עולה, כי "טרשת מחקה גידול" היא תופעה נדירה. במשפט העידו, לבד מהנתבעים, שמונה מומחים ידועי שם בארץ ובחו"ל בתחום הנירולוגיה, הנירורכירורגיה, הפתלוגיה והרדיולוגיה (פרופ' רוזנמן, פתלוג מטעם התובעת; פרופ' רכס, נירולוג מטעם התובעת; פרופ' קורצ'ין, נירולוג מטעם הנתבעים; פרופ' בוביס, פתולוג מטעם הנתבעים; פרופ' סהר, נירוכירורג מטעם הנתבעים; פרופ' אברהמי, רדיולוג, הנתבע ופרופ' תדמור, רדיולוגית נירורדיולוגית, מטעם הנתבע (אברהמי) – כולם כאחד מסרו, כי לא נתקלו במקרה מסוג זה לאורך כל הקריירה הרפואית שלהם, עד למקרה של התובעת.
עוד עולה מחומר הראיות כי הטרשת הנפוצה שאובחנה ב-1988 נחזית – מבחינה רדיולוגית וקלינית – כגידול וכי כאשר תופעה זו מופיעה באונה אחת בלבד של המוח, באפיזודה ראשונה ויחידה של המחלה, כפי שהיה הדבר ב-1986, יש קושי לאבחנה, שכן טרשת נפוצה מוגדרת כמחלה שבה מופיעות שתי אפיזודות בזמנים שונים ובמקומות שונים. העדים המומחים שמטעם התובעת אף הודו בהגינותם, כי קל היה להם לקבוע בדיעבד שב-1986 סבלה התובעת מטרשת נפוצה מכיוון שבעת שקיבלו את החומר להכנת חוות-דעתם, הם קיבלו לידיהם את החתכים של שתי האפיזודות השונות של המחלה מ-1986 ומ-1988 וידעו שמדובר בתופעה שחזרה על עצמה במקומות שונים ובזמנים שונים.
אלו הם נתונים קריטיים שלא היו בידי הנתבעים. כך עולה בבירור מעדותו של פרופ' מילר, נירופתולוג שהעיד, כאמור, מטעם התובעת. אשר לפרופ' רייכנטל, אמר פרופ' מילר ברוב הגינותו, כי לא היה מקום לצפות ממנו שיאבחן ב-1986 את המחלה:
"האבחנה זו של טרשת נפוצה מחייבת הוכחה של לפחות שתי רקמות (lesions) ממקומות שונים ומזמנים שונים. במקרה זה ידענו שהיה lesion  אחד קודם" (עמ' 41).
"ש. למה לדעתך היו הישראלים ב-1988 [צ"ל 1986 – ט' ש' כ'] צריכים לחשוב שהפלאק שמצאו, אם בכלל היה פלאק, הוא טרשת נפוצה, הרי היה רק פלאק אחד?
ת. לא אמרתי שהם היו צריכים לשקול שמדובר בטרשת נפוצה, אמרתי שהאבחנה הפתלוגית הנכונה היא דימילינציה, וזה עיקר העניין.
טרשת נפוצה היא אחת ההפרעות הגורמות לדימילינציה.
אני לא אומר שהרופאים בישראל ב-1986 היו צריכים לחשוב על בסיס התמונה הקלינית והרדיולוגית שמדובר בתהליך דימילינטיבי" (ההדגשות שלי – ט' ש' כ').ב-1988, היו הרופאים בעמדה עדיפה על עמדת הרופאים ב-1986, באשר היה להם מידע על אפיזודה קודמת באונה הימנית של המוח. על כך ניתן ללמוד, לבד מעדות של פרופ' מילר, גם מעדויות אחרות של עדי התובעת:
אומר פרופ' רוזנמן (פתולוג מטע התובעת):
"ת. אני לא הייתי כמו זנדבנק בחדר הניתוח. לי הייתה פריבילגיה לקבל שני פרפרטים בהפרש של זמן ולהשוות ביניהם. פיזית קיבלתי אותם יחד. הם מזמנים שונים. זה נתן לי יתרון על פני זנדבנק כי יכולתי להשוות.
נכון שבאחד מהם פה בארץ לא עשו את העיבוד המלא, את הצביעות, ובשני עשו – באמריקה.
…כך שהייתי במצב יותר טוב מזנדבנק, כי ראיתי משטחים מאמריקה ובהם, בתוך המיקרוגליה, חלקיקי מיאלין, מה שאופייני לטרשת נפוצה וגם את המשטח מישראל, את שניהם יחד" (עמ' 89).
"ש. האם אתה מסכים עם ההגדרה של טרשת נפוצה המחייבת מציאת שני פלקים בזמנים ומקומות שונים?
ת. זאת הגדרה מקובלת, יש לנו פה שני נגעים. אני ראיתי שני נגעים, אני אומר שהייתה לי פריבילגיה לראות את מהלך המחלה הזאת" (עמ' 91).
"אני לא מתעלם מהקושי של החבר שלי פרופ' זנדבנק שהוא חבר טוב שלי, לבעיה הזאת. מפני שאם יושב איש בפטולוגיה ושולחים לו רקמה ואומרים לו זה גידול, אז יש שם בעיה אבחנתית. משום שהראש שלו, כיוון המחשבה שלו, הולך לכיוון גידול.
אני הייתה לי הפריבילגיה לראות את שני המשטחים האלה גם יחד, לנתח אותם בשקט, לא כאשר כירורג עומד בחדר ניתוח ועומד עלי לעשות אבחנה, וזו המסקנה שלי. עלי להיות כנה והגון ולומר זאת".
פרופ' רכס (נירולוג מטעם התובעת):
"אני מאשר שלא אבחנתי מקרה כזה, אני לא פתולוג, אני לא עוסק באבחנהפתולוגית, היסטולוגית. לי לא היה מקרה שבו הייתי מעורב באבחנה של MS מחקה גידול בכל הקריירה שלי. גם לא שלחתי חולה כזה לבדיקות האלקטרופיזיולוגיות שהזכרתי בחוות-הדעת. אני מאשר שגם בניו-יורק לא עשו בדיקות אלקטרופיזיולוגיות כאלה. אני מאשר שבניו-יורק החשד של MS היה צריך להזדקר יותר לעין מאשר בארץ" (עמ' 116-117; ההדגשה שלי – ט' ש' כ').
5.   אחת ה"האשמות" המוטחות בנתבעים היא, אי-היותם מודעים לספרות הרפואית שהייתה קיימת בנושא ב-1986. אלא שמן החומר עולה כי אותה ספרות לא היה בה כדי לשנות דבר.
אכן, בשנים שקדמו ל-1986 פורסמו 3 מאמרים (מ-1965, 1981, ו-1982) שהצביעו על התופעה. אולם, לא הוכח כי המאמרים הללו ביטאו גישה רפואית מקובלת שהאמור בהם התגבש לכלל דעה מוסמכת ומוסכמת בקרב הקהילייה הרפואית. הרפואה מתפתחת חדשות לבקרים, מצטבר ניסיון מקצועי אישי וכללי, נעשים מחקרים ומתפרסמים מאמרים. אולם לא די בכך שמתפרסם מאמר כזה או אחר המצביע על תופעה מסוימת או מעלה השערה רפואית מסוימת. לעתים חולף זמן עד שמתגבש מידע רפואי מוכר ואמין ההופך להיות נחלתו של כל רופא סביר. המבחן הוא מבחן משקלם המקצועי של המאמרים; יוקרתו ומעמדו של הכותב; הניסיון הגלום בהם; קליטתם; אימוצם ומיסודם בקרב הקהילייה הרפואית.
"…אין להטיל נטל כה כבד המחייב רופא לקרוא כל מאמר המופיע בתחומו. יחד עם זאת מגיע רגע שבו התפתחות רפואית מוכחת היטב ומקובלת במקצוע… אם הרופא לא קרא מאמר אחד, אין בכך רשלנות; אם התעלם מסדרת אזהרות בעיתונות הרפואית יש בכך ראיה לרשלנות.

…ככל שמדובר בחידוש שחשיבותו רבה יותר, ופורסם באופן בולט בכתב עת רפואי בעל משקל ומעמד, וככל שהסכנה שניתן היה למנוע ע"י אותו חידוש גדולה יותר, כך תגדל הנטיה לקבוע רשלנות עקב אי ההתעדכנות" (ע' אזר, א' נירנברג רשלנות רפואית וסוגיות בנזיקין [7], בעמ' 260 וראו גם ע"א 323/89 [1], בעמ' 174).

בענייננו, הניסיון המצטבר והאפשרות לזהות טרשת המתנהגת כגידול התגבשו, נקלטו והופנמו בתודעה רפואית במועד מאוחר לאירוע, ב-1987, שאז פורסם מאמר מרכזי בנושא. ואכן, פרופ' מילר התייחס בחוות-דעתו למאמרים מ-1987 ולא למאמרים שקדמו להם. וגם אז – לאחר המאמרים מ-1987 עדיין היה מקום לטעות ולאבחן את מה שסבלה ממנו התובעת כגידול (ולא כטרשת), כפי שאבחן פרופ' מילר בבדיקתו הראשונה.
איש לא יאמר, ובוודאי לא התובעת, שפרופ' מילר לא היה מעודכן – בעת שערך את חוות-דעתו הראשונה – בספרות הרפואית ובידע הרפואי המוכר באותה עת.
אף-על-פי-כן, ואף שידע שמדובר באפיזודה שנייה של המחלה, קבע בחוות-דעתו הראשונה דיאגנוזה מוטעית של גידול. גם הרופאים האמריקנים שהפנו את התובעת ב-1988 לביופסיה אצל פרופ' מילר לא העלו אבחנה מבדלת של טרשת נפוצה כי אם אבחנה מבדלת של נמק מהקרנות. במילים אחרות, גם ב-1988 למרות היתרונות שהיו אז בידי הרופאים בארצות-הברית, עדיין קבעו הם את אותה דיאגנוזה שקבעו בישראל ב-1986.
מדובר אפוא בתופעה נדירה וקשה לאיתור גם כיום. קל וחומר שכך היה ב-1986, שעה שהתופעה לא הייתה בתודעה הרפואית והניסיון שנצבר היה מועט כשמדובר היה בהופעה הראשונה של המחלה, וכאשר לא היו בנמצא אינדיקציות אישיות של התובעת, כגון מחלת טרשת נפוצה במשפחה או תופעות ייחודיות לטרשת, המצביעות בכיוון זה.
6.   כלל ידוע הוא כי את התנהגותו של הרופא יש לבחון לפי הידוע והמקובל בעת הרלוונטית לטיפול שניתן, ויש לעשות כן לפי קנה-המידה של הרופא הסביר, ולא לפי זה של הרופא העילוי. הדברים נאמרו לא אחת על-ידי בית-משפט זה:
"המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 280/60 פרדו נ' אסתר חפץ-פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון המנוח ד"ר רפאל חפץ ואח' [3], בעמ' 1977).
"…המבחן איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. כל רופא עשוי לטעות, אך לא כל טעות מהווה רשלנות. אי

הצלחתו של ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם, כלשעצמם, מקימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית" (דנ"א 1833/91 פ' קוהרי ואח' נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות [4]; צוטט בהסכמה בע"א 3108/91 נ' רייבי ואח' נ' וייגל ואח' [5], בעמ' 513).
"אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול – בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (ע"א 323/89 [1], בעמ' 172; צוטט בהסכמה בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' א' מימון ואח' וערעור שכנגד [6]).
נראה לי כי הנתבעים עמדו גם עמדו במבחנים אלה.
7.   השופטת קמא נתנה משקל רב, לחובתו של פרופ' רייכנטל, לעובדה שהוא לא ביצע ביופסיה. אולם, מחומר הראיות שהיה בפני בית-משפט קמא לא עולה כי לפי דעת המומחים הרפואיים היה מקום לעשות ביופסיה ("ניתוח קטן") תחת "ניתוח גדול", ולא עולה ממנו כי ביצוע ניתוח גדול ללא ביצוע ביופסיה הוא בנסיבות אלה, התרשלות. פרופ' מילר לא מצא כל דופי בכך שפרופ' רייכנטל לא ביצע ביופסיה אלא ביצע ניתוח גדול. גם פרופ' רכס (נירולוג) שסבר כי היה מקום לבצע בדיקות נוספות אחרות, לא מנה בין בדיקות אלה ביופסיה, ולא מתח ביקורת על כך שלא בוצעה ביופסיה, מה עוד שביופסיה כשלעצמה טומנת בחובה סיכונים.
8.   לסיום, מוצאת אני להעיר, כי לא הובאה מטעם התביעה עדות של נירוכירורג, שיכול היה להעיד על התנהגות מקובלת הצפויה מנירוכירורג סביר, בזמן הרלוונטי. ואילו הנתבעים המציאו חוות-דעת של נירוכירורג מומחה פרופ' סהר, אשר סבר כי הנירוכירורג, פרופ' רייכנטל, פעל כהלכה תוך שהביא בחשבון את כל הנתונים הרלוונטיים אותה עת וכי האבחנה שנקבעה הייתה הסבירה ביותר.
9.   מכל הטעמים האמורים אני סבורה שהנתבעים לא התרשלו בכך שלא העלו אבחנה מבדלת של טרשת נפוצה.

השופט י' אנגלרד
קראתי את חוות-הדעת החלוקות של חבריי השופט אור והשופטת שטרסברג-כהן, ודעתי היא כדעת השופט אור כי הנתבעים במקרה זה התרשלו בכך שלא העלו אבחנה מבדלת של טרשת נפוצה.
לפנינו טעות בדיאגנוזה הרפואית שהביאה על החולה ניתוח מיותר של כריתת החלק הקדמי של אונת הרקה הימנית של המוח. שורש הטעות נעוץ באי-מודעותם של הרופאים לאפשרות של קיום טרשת נפוצה מחקה גידול במקום גידול במוח. אפשרות זו הועלתה בספרות המקצועית בשורה של מאמרים, שהראשון ביניהם משנת 1965, דהיינו כעשרים שנה לפני ביצוע הניתוח הנדון (מקורות אלה מוזכרים בין היתר גם במאמר משנת 1987: “Multiple Sclerosis Mimicking Primary Brain Tumor” 111 Arch. Pathol. Lab. Med. (1987), at pp. 464-468, notes 2-9).
יש לדרוש מרופא מנתח מומחה כי יעדכן את עצמו בספרות המקצועית, במיוחד לגבי דיאגנוזות הגוררות אחריהן התערבות ניתוחית משמעותית, כגון כריתה של חלק מן המוח. ככלל, על רופא מומחה להיות מודע לאבחנות חלופיות, גם אם הן נדירות. איני מסכים עם חברתי השופטת שטרסברג-כהן, כי בעניין זה יש לחכות לניסיון מצטבר ולהתגבשותו ולהפנמתו בתודעה הרפואית. בדיקת האבחנה החלופית לא דרשה מאמץ מיוחד והייתה קלה לביצוע, לו רק נתנו את הדעת על קיומה. בנסיבות אלה, אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית על החולה, אלא מן הראוי כי יוטל, עקרונית, על הרופא בעל הטעות, שממנו יפוזר ממילא על ציבור רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית. יתרה מזו, הטלת האחריות האישית על הרופא בנסיבות אלה עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית להתעדכנות בספרות המקצועית, בין היתר, לשם השגת מודעות לאבחנות חלופיות.
לכן, מצטרף אני לחוות-דעתו של השופט אור.
הוחלט בדעת רוב של השופטים אור ו-אנגלרד, כאמור בפסק-דינו של השופט אור, כנגד דעתה החולקת של השופטת שטרסברג-כהן.
ניתן היום, כ"ז בחשוון תשנ"ט (16.11.1998).

רוצה להגיב למאמר?

כתובת הדוא ל שלך לא יפורסם. שדות חובה מסומנים *